پنج شنبه ٠٢ آذر ١٣٩٦
به سايت معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي همدان خوش آمديد...........
منو اصلی

اگرانجام زایمان توسط پزشک وماما با مشارکت یکدیگر صورت پذیرد چگونه محاسبه میشود ؟مثلا زایمان توسط پزشک ولی ترمیم اپی توسط ماما صورت گرفته است آیا باید هرکدام جداگانه شرح اقدامات خود را بنویسند؟

پرداخت بر اساس دستورالعمل بازتوزیع ، مطابق بند انجام زایمان با مسئولیت مشترک ماما و پزشک متخصص صورت می گیرد.مستندات پرونده باید مطابق اقدامات انجام شده صورت گیرد.

برای برگزاری دوره زایمان فیزیولوژیک آیا باید حتما دوره 60 ساعته برگزار گردد یا میتوانیم  در قالب کارگاه 2-3 روزه اجرا نماییم؟

می توانید دوره دو یا سه روزه با کسب مجوز بازآموزی اقدام فرمائید.

در پایش برنامه در انتهای خرداد ماه با توجه به اینکه از 15 اردیبهشت ابلاغ گردیده آیا درصد سزارین پزشک- بیمارستان -دانشگاه باید 2.5 درصد کاهش داشته باشد یا اینکه 15 اردیبهشت مبدا محسوب شده و1.25 درصد در این 45 روز باید نسبت به قبل محاسبه شود؟

هدف كاهش دو نيم درصدي در عرض سه ماه است.

1-با عنایت به رایگان بودن زایمان طبیعی ,  آیا در موارد هزینه کیف بهداشتی ,تفاوت قیمت دارو دارو,  هزینه آمبولانس و .... بیمار باید 10 درصد تعرفه را پرداخت نماید.  

2- با عنایت به نامشخص بودن وضعیت اعمال تعرفه های تشویقی و درصد سهم بری پزشک و ماما در نسخه اجرایی طرح ایا اسناد فعلا" باید طبق روال قبل تنظیم شود . 
3- در مورد زایمان بی درد , آیا علاوه بر سهم پزشک بیهوشی ,سهم پزشک زنان و ماما نیز  بر مبنای تعرفه تشویقی محاسبه می گردد .

وضعیت اعمال تعرفه تشویقی ،در دستورالعمل بازتوزيع جزييات آمده است 

هزینه های مربوط به زایمان طبیعی شامل داروها ی زایمان طبیعی تحت پوشش برنامه ترویج زایمان طبیعی است 

هزینه آمبولانس و .... تحت پوشش برنامه کاهش پرداختی بیماران بستری می باشند.

آیا برای برگزاری دوره زایمان فیزیولوژیک برای بخش خصوصی مربیان باید ابلاغ از وزارتخانه داشته باشندیا داشتن گواهی 60 ساعته کفایت میکند؟

از مربیان دانشکده ها  و اعضای هسته آموزشی دانشکده خودتان همکاری بخواهید. 

در دستورالعمل ترويج زايمان طبيعي صفحه 54 بند 5 راهكارها عنوان شده كه به منظور بهينه سازي ساختار فيزيكي اتاق زايمان در راستاي حفظ حريم خصوصي مادر باردار و خوشايندسازي فرآيند زايمان اعتبار ويژه اي به مراكز دولتي تخصيص مي يابد. آيا اين اعتبار در قالب اعتبار ارتقا هتلينگ بوده يا جدا از اعتبار فوق مي باشد؟

خیر 

اعتبار بهینه سازی ساختار فیزیکی اتاق زایمان جدای از اعتبار هتلینگ می باشد.

با سلام  باتوجه به رایگان بودن زایمان طبیعی و ممنوع بودن دریافت هرگونه هزینه ازبیمار بابت زایمان خصوصی در بیمارستانهای دولتی  کلیه بیماران تمایل به داشتن مامای خصوصی خواهند بود  که عملا امکان پذیر نمی باشد لذا پیشنهاد می گردد همانند دستورالعمل  مامای دولا تعرفه ای جهت مامای خصوصی  تعیین گردد وبیمار تنها تعرفه زایمان خصوصی را طبق دستورالعمل به مامای خود پرداخت نماید و مابقی هزینه هامشمول طرح گردد.

با تشکر 

پیشنهاد شما در کمیته سیاست گذاری مطرح خواهد شد.

با سلام و احترام

در بسته زایمان بدون درد اعضای کمیته دانشگاهی ترویج زایمان طبیعی، مدیر گروه بیهوشی جزء اعضای اصلی لحاظ گردد.

با تشکر 
لحاظ شد.
دستورالعمل اصلاحی ابلاغ خواهد شد. 

درمواردزایمان طبیعی که منجر به اپی لارج وانتقال به اتاق عمل میشود هزینه های ناشی بیهوشی و اتاق عمل آیا قابل دریافت است ؟؟؟باتشکر

هزينه عوارض پس از زايمان با همان پرونده بستري اوليه براي زايمان مشمول طرح مي باشد.

در صورت ترخیص و بستری  مجدد با پرونده جدید مشمول برنامه کاهش پرداخت بیماران بستری می شود. 

لطفا موارد ذیل را بررسی فرمایید:

1- آیا زایمان با گاز آنتونکس که پزشک متخصص بیهوشی بربالین بیمار حضور دارد , مشمول زایمان رایگان می گرددویا کاهش فرانشیز؟

2- پیشنهاد می گردد درخصوص زایمان طبیعی که فرانشیز رایگان می باشد , مبلغ 10 درصد بسته بهداشتی که معادل 30000 ریال دریارانه سلامت قرار گیرد واز بیمار گرفته نشود.(علت آن اعتراض بیماران می باشد.)

گاز انتونوکس طبق روال قبل ، توسط بیمه پرداخت می گردد و تعرفه تشویقی بابت انتونوکس در این برنامه در نظر گرفته نشده است.

پیشنهاد عدم دریافت ده درصد بسته بهداشتی در دبیرخانه ستاد مطرح گردید و مخالفت گردید

1. آیا اعتبارات ابلاغ­شده برای برنامۀ ترویج زایمان طبیعی، مختص پرداخت به عوامل زایمان، بر اساس حق­الزحمه­های مازاد بر تعرفه (به موجب دستورالعمل مربوطه) خواهد بود؟

2. آیا پوشش هزینه­های مازاد بر تعرفۀ مشمول بیمه در زایمانهای طبیعی، از محل اعتبارات این برنامه تأمین می­شود؟ یا برنامۀ کاهش فرانشیز؟

3. آیا رایگان نمودن سهم بیمار، از محل اعتبارات این

برنامه تأمین می­شود؟ یا برنامۀ کاهش فرانشیز؟

اعتبارات ابلاغ شده برنامه رايگان نمودن سهم بيمار ،‌ حق الزحمه هاي مازاد بر تعرفه را شامل مي شود .

مصاديق سوال دوم را شفاف  بفرمائيد منظور چيست .

1- اخذ  هزینه همراه بیمار جهت زایمان طبیعی چگونه است؟

2- نحوه محاسبه هزینه مادران بارداری که به علل مختلف قبل از زایمان در بخش بستری وتحت نظر قرار میگیرند چگونه هزینه قبل از زایمان انها محاسبه میگردد؟

1- هزینه همراه تحت پوشش برنامه ترویج زایمان طبیعی نمی باشد.

2- در صورتی که مادر باردار قبل از زایمان ،بنا به دلائلی در بخش بستری شود و پرونده ختم  به زایمان شود  تحت پوشش برنامه ترویج زایمان طبیعی قرار می گیرد.

   با توجه به قانون بیمه ، پرداختهای مالی بابت زایمان طبیعی به مراکز درمانی به دو صورت تعریف شده است (1-پرداخت k  15 جراحی بصورت گلوبال درصورت انجام زایمان طبیعی توسط پزشک متخصص 2- پرداخت k 5 جراحی بدون احتساب گلوبال درصورت انجام زایمان توسط ماما ) در صورتیکه در دستورالعمل وزارت متبوع در این زمینه عملکرد به سه صورت تعریف شده ( 1-پرداخت تعرفه تشویقی در صورت حضورمداوم متخصص زنان در حین لیبر،2- پرداخت تعرفه تشویقی در صورت انجام زایمان با مسئولیت مشترک ماماو متخصص زنان وتوسط ماما 3-پرداخت تعرفه تشویقی در صورت انجام زایمان توسط ماما وبا مسئولیت خود ماما ) لذا با عنابت به مغایرت تعاریف از سوی این دو مرجع ، تائید نحوه بازتوزیع درآمدها توسط سازمان بیمه سلامت که در دستورالعمل قید گردیده قابل اجرا نبوده وممکن است موجب اجحاف در احقاق حقوق گروهی از ارائه دهندگان خدمت گردد . خواهشمند است نظرات ارشادی خود را در این خصوص اعلام فرمایید.

با تشكر  در دستورالعمل بازتوزیع در بالای جدول شماره یک بوضوح  ذکر  شده است که بازتوزیع حق الزحمه پایه و تشویقی

بنابراین مبانی قبلی بازتوزیع 15 کای تشویقی ملغی بوده و بارتوزیع 45 کای  (پایه و تشویقی )

بر اساس جدول بازتوزیع صورت می گیرد. 

در طرح تحول نظام سلامت تعرفه زایمان طبیعی وتعرفه تشویقی چنداست ؟حق پزشک متخصص وحق ماما چند درصد است ؟

میزان حق الزحمه و تعرفه تشويقي در دستور العمل بازتوزيع ابلاغ گرديده است.

بيماران بستري طولاني مدت ويژه يعني جندروز بستري؟

این سوال به بسته بیماران صعب العلاج مربوط میگردد که اقامت طولانی مدت بیش از 56 روز تعیین شده است .

در مورد فصل پنجم ماده 11 دستورالعمل ارتقای کیفیت هتلینگ جزئیات فرمها که قرار بوده پیوست باشد ارسال نشده

فرمها در اختیار گروه ارزیاب قرار گرفته در صورت صلاحدید دبیر ستاد می تواند در اختیار دانشگاهها هم قرار گیرد

در اين طرح مابه التفاوت هزينه بيماراني كه از چند تخت استفاده كرده اندبه چه صورت محاسبه ميشود.

در هر مرحله بر اساس همان تخت محاسبه میگردد ، در صورتیکه دو روز از تخت VIPو دو روز از سه ستاره استفاده نموده ، هتلینگ دو روز نخست بر مبنای تعرفه هتلینگ  VIP و دو روز دیگر هتلینگ سه ستاره محاسبه میگردد.

 در رابطه با ارزشيابي هتلینگ بيمارستان مبناي ارزشيابي نتايج ارزيابي اعتباربخشي است يا روش نوين ديگري جايگزين آن خواهد شد.؟

در سال نخست مجزا از برنامه اعتبار بخشی بوده پس از آن در برنامه اعتبار بخشی ادغام خواهد شد.

. آیا در اجرای ارتقا وضعیت هتلینگ بیمارستان متراژ اتاق ها و اینکه در هر اتاق به عنوان مثال با متراژ 0 2 متر چند تخت به طور استاندارد باشد  مطرح است یا نه ؟ 

کلیه این موارد بررسی شده و لحاظ گردیده است ، هدف طرح این است که حتی الامکان تعداد تختهای موجود تغییر نکند.

آیا بیمارستانی که  رختشویخانه استانداردی از نظر وجود فضای کافی ، تعداد ماشین لباسشویی با کارآیی مناسب نباشد وفاقد امکانات اتو نمودن ملافه و لباس بیماران باشد در گرفتن حداقل سه ستاره تاثیر دارد ؟ اگر موثر است میتوان جهت بهبود وضعیت اعلام نیاز نمود ودر قالب این طرح وضعیت واحد فوق الذکر که به طور غیر مستقیم در هتلینگ بیمارستان مطرح است اقدام نمود؟

بله موثر است ، راهکارهای ارتقای وضعیت در قالب طرح ارزیابی و اعلام خواهد شد.

بیمارستان ما حتی یک اتاق ایزوله استاندارد ندارد  و جدیدا بیماران TB فعال که  در بخش بستری می شوند افزایش پیدا کرده اند   آیا وضعیت اتاق ایزوله در این طرح مطرح است یا نه ؟

اتاق ایزوله هم مانند همه اتاقهای بخش بستری باید در حد استاندارد ارتقا یابد.

1- آیا در طرح موجود میتوان تلویزیون و یخچال جهت هر اتاق بیمار در نظر گرفت . چون در لیستی که برای ما جهت اعلام نیازها اعلام شده فقط به تخت و لاکر و پایه سرم ومیزنهارخوری اشاره شده است .

2-آیا وضعیت رفاهی پرسنل در این طرح مطرح است  یا نه ؟

3- آیا بهبود وضعیت گرمایش ، سرمایش ، سرویس های بهداشتی مد نظر است ؟

تلوزیون در طرح دیده شده ، بهبود وضعیت سرمایش و گرمایش هم مد نظر است اما وضعیت رفاهی پرسنل در قالب این طرح دیده نشده است.

آيا از اعتبارات تخصيص داده شده طرح نظام سلامت ميتوان موارد ذيل را خريداري نمود:

v      خريد تخت بستري بيماران و تعميرات آن

v      ميز غذاي بيمار

v      پايه سرم

v      تشك – پتو- ملحفه- بالش

v      ويلچر و برانكارد

v      پرده و پاواران

v      خريداري كولر(سيستم گرمايشي و سرمايشي)

v      سرويسهاي بهداشتي و حمام

v      تعميرات و زيباسازي اتاق بيماران

v      تجهيزات مربوط به تخت بيماران

v      صندلي بيمار- كمد پاي تخت بيمار- صندلي همراه بيمار

v      دستگاه فشارخون- سونيكد- پروپ

پس از ارزیابی اولیه و تایید سرتیم ارزیابی امکان خرید وجود دارد ضمنا موارد مربوط به تعمیرات ، زیباسازی ،خرید پرده و..... طبق دستور خرج تخصیص هزینه هتلینگ باید انجام پذیرد.

 1. طبق دستورالعمل ارتقاء هتلینگ بیمارستانها، مقرر شده تیمی از دانشگاه قطب به سرپرستی نماینده ای از وزارتخانه بیمارستانها را بررسی و نیازها و اشکالات را برآورد نمایند تا برنامه ریزی و بودجه بندی بر اساس آن مشخص و اقدامات اصلاحی آغاز گردد. لیکن علی رغم آغاز برنامه تا این تاریخ تیم ها معرفی و برنامه ای مشخص نشده است .آیا خود دانشگاهها می توانند این بازدیدها را انجام داده و برآوردها را اعلام نمایند ؟

بصورت خود اظهاری میتوانند برآوردها را انجام دهند ولی تایید نهایی با تیم ارزیاب کشوری است.

 در ص 6 در تعریف تخت فعال تخت اورژانسی که بیمار بيش از 24 ساعت روي آن بستری باشد تخت فعال محاسبه شده که با تعاریف موجود متفاوت است و به نظر می رسد نیاز به اصلاح یا تعیین تکلیف کلی دارد.

تخت فعال در بسته هتلینگ فقط مربوط به تختهای بخشهای بستری است و شامل تختهای بخش اورژانس نمیگردد

طبق دستورالعمل ارتقاء هتلینگ بیمارستانها، مقرر شده تیمی از دانشگاه قطب به سرپرستی نماینده ای از وزارتخانه بیمارستانها را بررسی و نیازها و اشکالات را برآورد نمایند تا برنامه ریزی و بودجه بندی بر اساس آن مشخص و اقدامات اصلاحی آغاز گردد. لیکن علی رغم آغاز برنامه تا این تاریخ تیم ها معرفی و برنامه ای مشخص نشده است.

 آیا خود دانشگاهها می توانند این بازدیدها را انجام داده و برآوردها را اعلام نمایند ؟

بصورت خود اظهاری میتوانند برآوردها را انجام دهند ولی تایید نهایی با تیم ارزیاب کشوری است.

معیارها یا ملاکهای وشرایط  گرفتن ستاره های 3 -4-5 چه چیزهایی میباشد؟

اخذ امتیاز بر مبنای چک لیست هتلینگ که در حال حاضر در اختیار تیمهای ارزیاب بوده و در صورت تایید ستد کشوری بر روی پرتال قرار خواهد گرفت.

وضعيت هزينه بيماران سزاريني الكتيو؟


چنانچه سزارین بر اساس دستورالعمل مراقبت های مدیریت سده انجام شده باشد و مورد تائید کارشناس بیمه پایه  مقیم بیمارستان باشد،در تعهد برنامه کاهش پرداخت بیماران بستری است.
 

وضعيت بيمه در سزارين هاي repaet2 به چه صورت است.

  سزارین تکراری ،تحت پوشش برنامه کاهش پرداختی بیماران بستری می باشد و بیمار  ده درصد فرانشیز سزارین را پرداخت مینماید .

1- حق الزحمه در موارد انجام زایمان طبیعی توسط دستیاران تخصصی بدون حضور ماما ومتخصصین زنان بر بالین بیمار به چه صورت محاسبه می گردد؟

صرفا در بیمارستانهای آموزشی چون مسئولیت دستیار بر عهده متخصص کشیک می باشد،جزو زایمان متخصص محسوب می شود . در هر حال براساس شيوه نامه  ارتقای حضور متخصص زنان، حضور متخصص مسئول بیمار در طی فرایند زایمان الزامی است.

با توجه به اين طرح هزينه هاي همراه با زايمان طبيعي به چه صورت محاسبه ميشود

هزینه همراه تحت پوشش برنامه ترویج رایمان طبیعی نمی باشد.

 آيا عوارض زايمان طبيعى كه باعث طولانى شدن و بسترى شدن مادر بدنبال زايمان طبيعى ميگردد مشمول تسهيلات زايمان طبيعى مى گردد؟

بله. عوارض زایمان طبیعی صرفا در قالب پرونده زایمان طبیعی با اعتبار این برنامه پوشش داده می شود. یعنی درمان عوارض در بستری های بعدی مشمول این برنامه نیست.

آيا نوزادانى كه پس از زايمان طبيعى دچار بيمارى شده (مانند ايكتر) ودر بيمارستان بسترى مى گردنداما هنوز دفترچه بيمه ندارند و با بيمه مادر تسويه ميشوند مشمول رايگان شدن زايمان طبيعى مى گردند؟

خیر. هزینه بستری نوزاد منفک از پرونده مادر و تحت پوشش برنامه زایمان طبیعی نیست. چنانچه نوزاد نیازمند بستری باشد، بیمارستان باید با معرفی وی به بیمه پایه مربوطه ، زمینه بیمه شدن و برخورداری او را از برنامه کاهش پرداختی بیماران بستری فراهم نماید.

ادارات بيمه گر براى بعضى از مادران دفترچه بيمه صادر نمى كنند مانند افراديكه عقدنامه ندارند و يا نام پدر نوزادآنها معلوم نيست .وظيفه بيمارستان ها در مواجهه با اين مادران چيست؟

در ستاد كشوري مطرح شد . مقررگرديد  سازمان بيمه سلامت در اين زمينه تعيين تكليف نمايد.

هزينه سزارين هايي كه انديكاسيون نداشته و مورد تائيد بيمه نميباشد در نهايت فرم معادل زايمان طبيعي از طريق بيمه هاي پايه ارائه ميشود مقتضي است در خصوص دريافت مابه التفاوت مبلغ سزارين انجام شده و يا رايگان بودن آن نظريه ارشادي مبذول فرمائيد. 

​​​ در هر صورت سزارین الکتیو مشمول برنامه کاهش پرداختی بیماران بستری و ترویج زایمان طبیعی نمی باشد.( حتی در صورتی که سازمان بیمه گر ، این پرونده را معادل زایمان طبیعی تلقی نماید).

هزینه های مازاد بر  تعهد بیمه پایه بر عهده بیمار می باشد

 با اجرای این طرح سزارین الکتیو ارزان تر از سزارین با اندیکاسیون محاسبه می شود. آیا سزارین الکتیو جزو طرح محاسبه می شود یا خیر ؟ 

در هر صورت سزارین الکتیو مشمول برنامه کاهش پرداختی بیماران بستری و ترویج زایمان طبیعی نمی باشد.( حتی در صورتی که سازمان بیمه گر ، این پرونده را معادل زایمان طبیعی تلقی نماید).

هزینه های مازاد بر  تعهد بیمه پایه بر عهده بیمار می باشد

ايا مادران بادار كه تقاضاي انجام سزارين انتخابي و بدون انديكاسيون دارند بايستي طرفه ازاد پرداخت كنند يا خير 

در هر صورت سزارین الکتیو مشمول برنامه کاهش پرداختی بیماران بستری و ترویج زایمان طبیعی نمی باشد.( حتی در صورتی که سازمان بیمه گر ، این پرونده را معادل زایمان طبیعی تلقی نماید).

هزینه های مازاد بر  تعهد بیمه پایه بر عهده بیمار می باشد

​​​​

هزینه لوازم مصرفی شخصی (پوشاک ، دستمال کاغذی ، دمپائی و .... مادر باردار) برعهده بیمارستان می باشد یا می بایست از طریق بیمار پرداخت گردد؟

طبق  تبصره 4 اطلاعيه شماره پنج  ستاد ،  هزینه کیف  وسائل بیمار ، 10% سهم بيمار، 50% از تعرفه هتلينگ ( به عهده بيمارستان) و 40% از محل برنامه کاهش پرداخت بیمار بستری  تامين مي شود.

اقلام موجود در كيف بهداشتي نيز مطابق بند 3  اطلاعيه شماره هفت  مي باشد.   

 

هزينه هاي در برگيرنده زايمان طبيعي از جمله پوشك و..... به چه صورت محاسبه ميشود.

 طبق  تبصره 4 اطلاعيه شماره پنج  ستاد ،  هزینه کیف  وسائل بیمار ، 10% سهم بيمار، 50% از تعرفه هتلينگ ( به عهده بيمارستان) و 40% از محل برنامه کاهش پرداخت بیمار بستری  تامين مي شود.

اقلام موجود در كيف بهداشتي نيز مطابق بند 3  اطلاعيه شماره هفت  مي باشد.

 ایا در پرداخت تشویقی زایمان طبیعی علاوه برشرط مقیمی (تمام وقت یا غیر تمام وقت ) شرط فول تایم بودن نیز لازم است ؟

 در پرداخت تعرفه تشويقي زايمان ، مقيم بودن  متخصص  (اعم از تمام وقت و غير تمام وقت )مد نظر است .اما سهم متخصص تمام وقت متفاوت از متخصص غير تمام وقت مي باشد .

نحوه در نظر گرفتن اين موضوع همراه با دستورالعمل بازتوزيع ارسال مي گردد. 

نوع سطح بندی مراکز بیمارستانی در میزان مطلوب کاهش سزارین پس از سه ماه (5/2% ) لحاظ گردد .به طور مثال کاهش میزان سزارین برای مراکز سطح سه مادران پرخطر پس از سه ماه 5/1%  پیش بینی گردد .چون به علت پرخطر بودن این مراکز، درصد سزارین بالاتر از دیگر مراکز میباشد .

با تشكر .  پيشنهاد شما در كميته تخصصي مربوطه مورد بررسي قرار خواهد گرفت .

با توجه به اینکه یکی از استانداردهای ارائه خدمت ، برگزاری سالانه دوره های آموزشی زایمان فیزیولوژیک میباشد پیشنهاد میگردد  شرح وظایف هسته های آموزشی ( هیات علمی مامایی معاونت آموزشی ) به طور شفاف به معاونت اموزشی ابلاغ گردد؟

از پیشنهاد شما سپاسگزاریم .

محاسبه هزینه مابه التفاوت دارویی و سایر خدمات در اعمال جراحی گلوبال که قبلا در بعضی از مراکز دریافت می شد با اجرای  برنامه تحول نظام سلامت چگونه است؟

به اطلاعيه شماره 7 بند 7 مراجعه شود

سلام  بعضی از آزمایشات بیماران را مراکز به سایر بیمارستانها و یا به دیگر شهرستاها و گاهاً به تهران(آزمایشات متابولیک) ارسال میکنند که قبلاً توسط همراهان ارسال می گردید . اکنون با اجرای برنامه هزینه ارسال این آزمایشات با چه کسی می باشبد؟

 اين خدمات فقط در قالب  زنجيره ارجاع و از طريق بيمارستان انجام خواهد شد و بيمار فقط هزينه 10 درصد را پرداخت خواهد نمود

با سلام

تامین هزينه لباس يكبار مصرف بيماران در اتاق عمل و همچنين تهيه بسته اي شامل شان و ... يكبار مصرف در اتاق عمل چگونه است.

 هزينه پك اتاق عمل با بيمارستان بوده و بيمارستان اجازه دريافت هزينه  جداگانه از بيمار و  يا برداشت از يارانه سلامت بابت اين مورد را نخواهد داشت .  

با سلام

گاهاً‌خود بيمار درخواست مي كند توسط پزشك خاصي از بخش خصوصي ويزيت شود يا خدمات تعريف شده در سيستم ارجاع را قبول نمي كند و از بخش خصوصي درخواست انجام پاراكلينيك مي كند و شاید نوبت MRI از زنجیره ارجاع با تاخیر 2یا3روزه باشد و بیمار حاضر به پرداخت هزینه خصوصی آن شده تا یکی دو روز زودتر خدمات را بگیرد و با کاهش مدت اقامت هزینه های خود را کاهش دهد. و یا حاضر به پرداخت هزینه داروی خارجی خارج از فارکوپه شده تا زودتر درمان شود آیا بیمارستان می تواند درخواست بیمار را قبول کند؟

 خير  بيمارستان اجازه هزينه كرد منابع عمومي دربخش خصوصي را نخواهد داشت . و اين تقاضا ها معمولا از طرف پزشك بوده نه بيمار كه قابل پذيرش نميباشد. 

 سلام

گاهاً پزشك معالج نتايج بعضي از آزمایشات و یا نتایج سونو و ...را قبول نمي نمايد (به علت فرسودگي دستگاه و ...) و خواهان انجام آن توسط بخش خصوصي ديگر و تكرار خدمات مي باشد .وظیفه بیمارستان د راین خصوص چیست؟

 بيمارستان ميبايست نسبت به تجهيز دستگاه و افزايش كيفيت خدمات اقدام نمايد و ارجاع بيمار به مراكز ديگر درصورت وجود و انجام خدمت در بيمارستان ممنوع ميباشد. 

هزينه كپي از پرونده جهت ارائه به سازمانهای بیمه گر به عهده بيمارستان است يا خير؟

 بله بر عهده بيمارستان ميباشد.

بر اساس دستور العمل جديد پرداخت هزينه هاي مربوط به "خود زني و خود كشي" كاملا برعهده بيمار است، آيا دريافت هزينه آمبولانس بطور كامل بر عهده خود اين بيماران خواهد بود،يا اين گروه نيز از پرداخت هزينه آمبولانس معاف هستند؟

 اين مورد در اطلاعيه شماره 7 اعلام خواهد شد.

در راستاي طرح نظام سلامت آيا اين طرح شامل بيماراني كه به طور سرپايي به اتاق عمل سرپايي مراجعه ميكنند ميشود ؟ لازم به ذكر است براي اين بيماران لوازم مصرفي خارج از تعهد بيمه نيزاستفاده ميشود و زير شش ساعت هستن 

 

 به اطلاعيه شمار7 بند 5مراجعه شود.

نحوه محاسبه فرانشيز مراجعين داراي بيمه روستايي كه بدون رعايت نظام ارجاع به درمانگاه
تخصصي مراجعه و پزشك دستور بستري داده است به چه شكل خواهد بود؟

اين دسته از بيماران فقط درصورت داشتن فرم ارجاع  فرانشيز 5 درصد پرداخت خواهند نمود و درغير اينصورت فرانشيز 10 درصد پرداخت خواهند كرد

تعیین تکلیف آندسته از بیمارانی که جهت دریافت تعدادی از خدمات تخصصی به مراکز خارج از بیمارستان ارجاع می شوند، نظیر موارد مندرج به شرح ذیل، با اجرای طرح تحول سلامت، آیا امکان برقراری موارد ذیل در زنجیره ارجاع وجود دارد؟

·          بیماران مبتلا به ITP وTTP جهت انجام پلاسمافرز به سازمان انتقال خون

·          تهیه پلاکت و Packed cell اشعه دیده توسط  بیمارستان شریعتی

·          تهیه ست Single donor، Pace make، ICDاز هیات امنای صرفه جویی ارزی در معالجه بیماران

 انجام پلاسمافرز طبق روال قبلي كه رايگان بوده خواهد بود و هيزينه آن نيز از منابع قبلي پرداخت ميشود و تحت پوشش برنامه نخواهد بود

 تهيه پلاكت ....... نيز در صورتي كه منابع آن از قبل تامين مشده است به روال قبلي ميباشد

تيه ست ....... نيز كه از هيات امناي ارزي پرداخت ميشود به روال قبل بوده و  و دراين خصوص  به دليلي گران بودن پروسيجر و تجهيزات به اطلاعيه شماره 9 هم مراجعه نماييد

با توجه به مباحث مطروحه در خصوص اعمال جراحی نظیر تعویض مفصل زانو و لگن و هزینه بالای درمانی جهت تهیه لوازم پزشکی مصرفی این دسته از اعمال جراحی، خواهشمند است دستورالعمل مربوط به تعیین سقف تقبل هزینه های مذکور به بیمارستان ابلاغ شود. 

 به اطلاعيه شمار9  مراجعه شود.

بيماراني كه دفترچه روستايي دارند ولي مهر  ارجاع ندارد فرانشيز انها به چه صورت محاسبه ميشود.

در صورتي كه بيمار بدون فرم ارجاع باشد مانند بقيه بيماران فرانشيز 10 درصد  پرداخت خواهد شد

نحوه تقبل هزینه خدمات درمانی بیماران سرپایی اورژانس چگونه است؟ آیا تفاوت 20 درصدی هزینه خدمات درمانی این دسته از بیماران را بیمه می پردازد یا سهم یارانه سلامت است؟

 درصورتي كه بيمار اورژانسي تحت نظر باشد مابه التفاوت 20 درصد از محل برنامه پرداخت خواهد شد.

روشن نبودن تعریف صحیح سهم یارانه سلامت 90درصد هزینه خدمات آزاد + مابه التفاوت آزاد خدمات بیمه ای یا 90 درصدهزینه خدمات آزاد+ 100  درصد ما به التفاوت آزاد خدمات بیمه ای

 روشن نبودن نحوه محاسبه صورتحساب های گلوبال بطوریکه در حال حاضر پرداختی بیمار شامل 10 درصد مبلغ گلوبال بعلاوه مبلغ اضافه گلوبال بعلاوه مبلغ آزد می باشد. آیا صورتحساب های گلوبال هم مشمول طرح می باشد؟

 به اطلاعيه شمار7مراجعه شود.

لطفا تفاهم نامه بين وزارت بهداشت و بيمه مركزي در خصوص پوشش بيمه تكميلي در طرح تحول نظام سلامت  را جهت تعاملات

داخلي براي دانشگاه ارسال نمائيد تا مشخص گردد در صورتيكه هزينه هاي بيمار بالاتر از سقف مورد تعهد بيمه بود آيا مشمول

برنامه مي شود يا خير؟

موارد عدم تعهد بيمه تكميلي و ميزان تعهدات بيمه هاي مذكور چقدر است ؟

 به محض امضاي تفاهم نامه جهت اطلاع ابلاغ خواهد گرديد

آیا هزینه مشاوره پزشکان فوق تخصص برای بیمارانی که بالاجبار باید به مرکز استان جهت مشاوره ارجاع شوند مشمول طرح می شود؟ 

 سوال ابهام دارد لطفا شفاف نماييد. ايا مشاوره براي بيمار سرپايي است يا بستري  و اگر براي بيمار بستر ي است ، ايا در حين بستري است يا بعد از بستري؟ 

 آیا هزینه شیرخشک هایی که برای درمان دربخش نوزادان توسط پزشک تجویز می شود مشمول طرح می باشد؟

 خير مشمول برنامه نميشود

تکلیف بیمارستان درمواقعی که بیماران بستری از قبل داروی خارجی مرتبط با بیماری یا غیرمرتبط با بیماری فعلی مصرف می نموده اند و هم اکنون داروهای مذکور را همراه دارند چیست؟آیا باید از همان داروی همراه بیمار به بیمار داد یا  معادل ایرانی آن توسط پزشک تجویز شود؟ 

 داروي خارجي در صورتي كه مشابهه ايراني نداشته باشد تحت پوشش است و در صورت وجد داروي ايراني مشمول برنامه نميشود . 

بيماراني كه جهت اعمال جراحي كارگذاري پيس ميكر داخلي،پروتز مفصل ران ومفصل كامل زانو مراجعه مي نمايند وقيمت پروتز انها بالاست ايا سقف تعهدي وجود دارد يا90درصدآن پس از كسر سهم بيمه درتعهد برنامه ميباشد؟

 به اطلاعيه شمار9 راجعه شود.

براساس ماده 6-2-1-1و 6-2-1-2هزينه را بيمار پرداخت ميكند يا از اعتبارات اين طرح  تامين مي گردد؟

 اگر منظور بندهاي  ذكر شده در  جدول صورتحساب  ماده 11 (تنظيم صورتحساب  و رسيدگي)  ميباشد  توسط بيمار پرداخت ميگردد.  

با توجه به عدم اعلام قیمت مورد تایید برنامه تحول برای خیلی از لوازم مصرفی و پروتزهای مورد استفاده ،بیمارستانها برای ثبت قیمت چگونه باید عمل کنند؟

بخش آنزیوگرافی بیمارستان توسط بخش خصوصی اداره می گردد . تاکنون استنت و لوازم مصرفی توسط خود بخش تهیه و مابه التفاوت تعرفه تا تعرفه مورد قبوی بیمه از بیمار دریافت می شد قیمت مورد استفاده بخش بالاتر از قیمت اعلام شده می باشد. تا تهیه استنت توسط خود بیمارستان مابه التفاوت تا قیمت فروش که بالاتر از قیمت اعلام شده است مورد قبول برنامه میباشد؟اگر مورد قبول نباشد تا تهیه استنت توسط خود بیمارستان بخش تعطیل خواهد شد که خود عوارضی را بدانبال خواهد داشت.

 مبناي قيمت براي لوازمي كه هنوز قيمت گذاري نشده است قيمت  براساس فاكتور خريد ميباشد كه قطعا بيمارستان با توجه به محدوديت منابع بايستي سعي در كاهش قيمت با خريد متمركز نمايد.

در خصوص مورد دوم بخش واگذار شده نيز حق دريافت قيمت بالاتر از قيمت اعلامي سازمان غذا و دارو را نداشته و فقط تاسطح قيمت اعلامي تحت پوشش خواهد بود و  10 درصد سهم بيمار نيز بر اساس همين قيمت خواهد بود و  گرفتن مابه التفاوت از بيمار تخلف ميباشد.  

در پرونده های بستری موقت زیر 6 ساعت، فرانشیز بیمار به چه نحو محاسبه می شود؟ (  این توضیح که سازمانهای بیمه گر فقط 70 درصد مبلغ پایه صورتحساب را پرداخت می کنند )

 به اطلاعيه شمار7 بند 5 مراجعه شود.

برخي از بيمارستانها بعضي ازمايشات پاراكلينيكي را ندارند و مجبور هستند بيمار را به بخش خصوصي ارجاع دهند و بخش خصوصي تعرفه دولتي را نمي پذيرد تكليف اين بيمارستانها چگونه است؟

قرارداد با بخش خصوصي فقط با تعرفه دولتي مورد قبول ميباشد و درصورت عدم توافق با بخش خصوصي بيمار  در زنجيره ارجاع به بخش دولتيارجاع خواهد گرديد. 

با توجه به اینکه با این دستورالعمل ها انتظار می رود بار مراجعه به مراکز دانشگاهها افزایش یافته و به طبع آن ترخیص ها در ساعات عصر و شب نیز انجام گیرد با عنایت به بند 1-3 از ماده 11 ص 14 مبنی بر نگهداری دفترچه های بیمه  نزد نمایندگان بیمه لازم است حضور ایشان در بیمارستانها شبانه روزی یا حداقل صبح و عصر پیش بینی و ابلاغ گردد.

 اين موضوع در تفاهم نامه با سازمان بيمه سلامت بررسي گرديده است كه به محض امضاء ابلاغ خواهد گرديد.

ابراي بعضي از ازمايشات خاص بيمار به بخش خصوصي ارجاع مي شود و بخش خصوصي اتعرفه دولتي را نمي پذيد تكليف بيمارستان چگونه است؟

 قرارداد با بخش خصوصي فقط با تعرفه دولتي قابل قبول است و درصورت عدم توافق بيمار در زنجيره ارجاع دانشگاههي به بيمارستانهاي دولتي ارجاع خواهد شد .  

با توجه به اينكه هزينه دراوشيت و ... جزءمشمول برنامه نمي باشد هزينه آن به عهده بيمار است يا جزء خدمات هتلينگ مي باشد؟

اين اقلام جزء هتلينگ بوده و مشمول برنامه نميباشد.

هزينه هاي بيمار انتقالي از بيمارستان دولتي به خصوصي به دليل نداشتن تخت nicuخالي به چه صورت محاسبه مي گردد؟

 در صورتي كه بيمارستان خصوصي در زنجيره ارجاع تعريف شده باشد و با تعرفه دولتي با بيمارستان  مبداء عقد قرارداد داشته باشد هزينه آمبولانس مشمول برنامه ميباشد 

1- در صورتیکه شیر خشک خاصی از سوی پزشک معالج برای بیمار تجویز گردد و هزینه های آن خارج از تعهد بیمه باشد ، آیا مشمول این طرح قرار می گیرد؟

2- داروهای خارجی که تحت پوشش بیمه نیستند و پزشک معالج اصرار به تجویز آن دارد به چه شکل باید تهیه گردد؟

3- سهم پرداختی بیماران تحت پوشش بیمه روستایی از یارانه سلامت در هزینه های دارو ، همراه، آمبولانس و.... چقدر است؟

1- خير شير خشك تحت پوشش برنامه نميباشد

2- دارو ي خارجي تحت پوشش برنامه نميباشد  و پزشك نيز موظف به تجويز داروي  توليد داخل ميباشد

3- بيماران داراي بيمه روستايي در صورتيكه  در زنجيره ارجاع و با داشتن فرم ارجاع مراجعه نمايند  مشمول برنامه و 5 درصد خدمات دريافت شده را پرداخت مينمايند 

در مورد لوازم مصرفی مانند دروشیت، ژیلت ، گان شیوه محاسبه به چه صورت خواهد بود.

اگر منظور پك اتاق عمل ميباشد بيمارستان مجاز به دريافت هزينه از بيمار بابت اين اقلام نبوده و تحت پوشش برنامه نيز نميباشد. هزينه اين اقلام در هتلينگ ديده شده است.

باسلام ، جنانچه خدمتی دربخش دولتی حتی دراستانهای مجاوروجودنداشت مانند برخی آزمایشات که فقط دربخش خصوصی است ولذا آن بخش خصوصی هم حاظربه عقدقراردادباتعرفه دولتی بادانشگاه نشد تکلیف ارائه آن خدمت چگونه است؟؟

 درصورت عدم توافق بخش خصوصي با تعرفه دولتي خدمات به بخش دولتي و نزديكترين مركز ارائه دهنده در زنجيره ارجاع انجام خواهد شد


 

بازگشت به صفحه اصلی